眾所周知，維生素D(維生素it D)是維持人體健康的重要微量營養(yǎng)元素之一，從小嬰兒開始就在補充，老年骨質(zhì)疏松的患者也在補充維生素D，這提示維生素D在鈣和骨代謝中的明確作用。

隨著臨床工作的逐漸開展，大量研究表明，維生素D作為一種新免疫調(diào)控激素不僅作用于人體骨鈣代謝，還可通過抗氧化應(yīng)激、多種細(xì)胞的增殖分化及凋亡等多種非典型機(jī)制參與機(jī)體代謝及免疫調(diào)節(jié)，幾乎對機(jī)體組織均產(chǎn)生影響，與內(nèi)分泌、自身免疫等疾病具有密切相關(guān)性，表明維生素D具有多種非骨骼作用。

我們都知道，在血液中維生素D的主要形式是25-羥基維生素D(25-OH-維生素D)，穩(wěn)定性好，是公認(rèn)的評價人體維生素D營養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)，主要包括兩種形式：25-OH-維生素D2、25-OH-維生素D3，其中25-OH-維生素D3是血液中維生素D的主要存在形式。25-OH-維生素D因為屬于人體膽固醇衍生物，具有調(diào)節(jié)個體血鈣、血磷，參與機(jī)體細(xì)胞代謝的作用，并可通過檢測血清25-羥基維生素D濃度可以了解骨組織新陳代謝的情況，用于評價骨代謝狀態(tài)、骨質(zhì)疏松診斷分型、預(yù)測骨折風(fēng)險、判斷是否存在維生素D中毒，從而正確補鈣，防治骨質(zhì)疏松，已成為臨床一線指標(biāo)。

有效監(jiān)測體內(nèi)維生素D水平，有助于預(yù)防和治療相關(guān)疾病，合理補充維生素D并輔助判斷病情、評估治療效果。權(quán)威、詳細(xì)而精確的監(jiān)測體內(nèi)維生素D的狀態(tài)，以便決定飲食或綜合補充，并幫助判斷如何進(jìn)行補鈣。用于特定的代謝紊亂診斷(骨軟化、佝僂病、肌肉病、維生素D過量、中毒等)。

維生素D的監(jiān)測還可用于對各種病變?nèi)旱牟±砩�理學(xué)的探究和危險評估：如，骨質(zhì)疏松癥、跌倒、骨折等。

服用維生素D的患者，必須定時進(jìn)行維生素D水平監(jiān)測，以隨時調(diào)整用藥，避免維生素D中毒。適用人群推薦在具有維生素D缺乏風(fēng)險及需要維持合理維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的人群中進(jìn)行血25-OH-維生素D水平的篩查。

低水平血清25-OH-維生素D3可導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生率升高，出現(xiàn)高脂血癥、胰島素抵抗、高血壓，這些均是心血管疾病發(fā)生的高危因素。血清25-OH-維生素D每增加25nmol/L，心血管疾病事件的風(fēng)險降低10%。

美國內(nèi)分泌學(xué)會最新發(fā)表的《維生素D疾病預(yù)防指南》表明25-羥基維生素D的血液濃度與多種常見疾病(包括肌肉骨骼、代謝、心血管、惡性、自身免疫性和感染性疾病)之間存在關(guān)聯(lián)。

不同年齡段人群缺乏維生素D都會產(chǎn)生不同癥狀和發(fā)生疾病：

在我國，0-18歲健康兒童中維生素D缺乏和不足較普遍，7歲以下兒童維生素D缺乏和不足檢出率為14.0%，且隨著年齡增加逐漸增高。缺乏的主要原因包括圍生期儲存不足、生長發(fā)育迅速、營養(yǎng)供給不足、疾病影響(如感染性疾病)以及藥物干擾(如新霉素、糖皮質(zhì)激素等)。維生素D缺乏的主要危害：①骨骼發(fā)育不良：維生素D缺乏會使兒童骨骼鈣化不良，導(dǎo)致佝僂病、骨質(zhì)疏松等骨骼發(fā)育問題。佝僂病多見于6個月以內(nèi)的嬰兒。典型的骨骼畸形表現(xiàn)為方頭、雞胸、漏斗胸、念珠肋、O型腿和X型腿等。②過敏：維生素D缺乏的兒童更容易患過敏性鼻炎、哮喘、濕疹等疾病。③其他系統(tǒng)病變：兒童期缺乏維生素D增加成年后患心血管疾病的風(fēng)險;維生素D缺乏會導(dǎo)致新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征和支氣管肺發(fā)育不良。④免疫力下降：維生素D缺乏與兒童呼吸道感染、腸道感染、皮膚感染發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

對于成年女性來說，維生素D具有重要意義，能提高她們的生育能力。而妊娠期婦女由于激素水平和代謝狀況的改變，加之胎兒骨骼的生長和額外鈣的需求，妊娠期婦女對于維生素D的需求量增加，因此維生素D缺乏的發(fā)生率也明顯增加。維生素D缺乏的主要危害：①骨質(zhì)軟化癥：在妊娠期、哺乳期婦女中容易出現(xiàn)。其特點是骨組織礦化不足，骨密度下降。②多種妊娠并發(fā)癥：如子癇前期、妊娠期糖尿病、先兆早產(chǎn)、細(xì)菌性陰道病等，甚至導(dǎo)致新生兒罹患糖尿病、高血壓等慢性疾病的風(fēng)險明顯增加。

老年人群老年人由于自身活動限制、維生素D攝入或合成少及慢性疾病等影響，維生素D缺乏較常人更為常見。研究顯示，我國70%-90%的60歲以上老年人存在維生素D缺乏;80-89歲人群中90%以上的人存在維生素D不足。維生素D缺乏的主要危害：①骨骼系統(tǒng)疾�。喝缂∩侔Y、骨質(zhì)軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、以及增加跌倒、骨折風(fēng)險。②神經(jīng)系統(tǒng)疾�。壕S生素D水平與老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病亦密切相關(guān)，如腦卒中、認(rèn)知功能障礙疾病等。有證據(jù)表明維生素D缺乏與腦血管意外(C維生素A)的風(fēng)險增加有關(guān)，且維生素D缺乏是C維生素A的獨立危險因素。維生素D缺乏亦與老年人認(rèn)知功能障礙有關(guān)，尤其是血管性癡呆、阿爾茨海默癥、抑郁癥、帕金森病等。

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏還與癌癥、腎病、肝病、自身免疫性疾病等密切相關(guān)。

在各年齡段中，幽門螺桿菌(Hp)感染都是人胃腸道病變的重要因素。近年來，血清維生素D水平與Hp的相關(guān)性逐漸受到學(xué)者的廣泛關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平對Hp的易感性及根除率有顯著影響。首先，維生素D可通過作用于人免疫細(xì)胞，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞的免疫功能，有效抑制Hp感染并緩解有害炎癥反應(yīng)。

一項包含254例年齡均大于65歲老人并具有血清維生素D水平結(jié)果為群體的橫斷面研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hp陽性組中，維生素D缺乏癥患者比例多于Hp陰性組(86% 維生素s67.3%，P=0. 014)。Hp陽性患者比例隨著維生素D水平增加而下降(P=0.010)。在收集了6896例健康嬰幼兒大型橫斷面研究中，結(jié)果顯示Hp血清陽性組的維生素D缺乏患病率(437/2113，20.7%)明顯高于血清陰性組(676/4783，14.1%)(P<0. 001)。

一項大型數(shù)據(jù)分析研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏患者Hp檢測陽性的概率較維生素D水平正常者高31%。另有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著血清維生素D水平的增加，Hp檢測陽性的比例持續(xù)下降，血清維生素D每增加1ng/ml，Hp感染的概率降低1.5%。以上研究均有力證明了維生素D缺乏與Hp感染風(fēng)險增加有關(guān)。但因研究中的混雜因素過多，易造成一定的偏倚，未來仍需要更多的研究來進(jìn)行驗證。

科學(xué)家們在研究維生素D治療和預(yù)防流感病毒的作用時發(fā)現(xiàn)，冬季服用維生素D滴劑有助于降低日本學(xué)童患流感的數(shù)量。英國的科學(xué)家們匯集了來自25個獨立試驗(涉及11,321人)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)每33個服用維生素D補充劑的人中能有一人將免于感染。英國公共衛(wèi)生署(Public Health England，PHE)已經(jīng)建議每個人在秋季和冬季服用維生素D補充劑。顯然，維生素D是健康免疫系統(tǒng)的重要組成部分。如果體內(nèi)缺乏足夠的維生素D，身體就無法有效地對抗細(xì)菌。

保護(hù)心臟：澳大利亞研究人員招募了21315名年齡介于60歲至84歲之間的澳大利亞人，在2014年至2020年間讓他們堅持每月服用6萬國際單位維生素D或服用安慰劑，至多服用5年。隨后，研究人員分析了這些人的心臟方面診療記錄，發(fā)現(xiàn)其中1336人發(fā)生了心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。在服用維生素D組中，這類患者比例約為6%，安慰劑組對應(yīng)的數(shù)字是6.6%。這種保護(hù)作用可能在那些服用他汀類藥物或其他心血管藥物的人群中，效果更明顯。目前還沒有確鑿的證據(jù)表明補充維生素D能降低你患心臟病或中風(fēng)的風(fēng)險。但有希望它能預(yù)防心力衰竭。研究人員正在對此進(jìn)行研究。

維生素D與抑郁癥：抑郁癥狀在世界范圍內(nèi)造成重大疾病負(fù)擔(dān)，而目前的抗抑郁藥物的治療效果往往不足，這就是為什么人們一直在尋求進(jìn)一步的方法來緩解抑郁癥的癥狀，例如，從營養(yǎng)研究中。專家們不確定缺乏維生素D是否會導(dǎo)致抑郁癥，或者是否會反過來。但研究表明兩者之間存在聯(lián)系。一項廣泛的薈萃分析表明，補充維生素D可以緩解成人抑郁癥患者的抑郁癥狀。這項薈萃分析由一個國際研究團(tuán)隊進(jìn)行，包括來自世界各地的數(shù)十項研究。

東芬蘭大學(xué)(Uni維生素ersity of Eastern Finland，UEF)臨床醫(yī)學(xué)研究所的博士研究員、主要作者Tuomas Mikola說：“盡管這項薈萃分析的范圍很廣，但由于研究人群的異質(zhì)性，以及與大量研究相關(guān)的偏見風(fēng)險，證據(jù)的確定性仍然很低。”Mikola總結(jié)說：“這些發(fā)現(xiàn)將鼓勵對抑郁癥患者進(jìn)行新的、高水平的臨床試驗，以進(jìn)一步揭示維生素D補充劑在抑郁癥治療中的可能作用�！比巳缙涫骋粶�匙鱈魚肝油含有驚人的1360國際單位的維生素D。如果你覺得這味道不好，可以嘗試一些像劍魚、鮭魚、金槍魚和沙丁魚之類的食物。也可以喝橙汁，酸奶、牛奶等乳制品也是不錯的選擇。牛肝、蛋黃和強化谷物也是如此。享受陽光保護(hù)皮膚免受陽光照射很重要。但是，你的身體需要一些陽光來制造維生素D。嘗試每天曬15-20分鐘太陽，每周三次。

專家建議，維生素D缺乏風(fēng)險高的人群(如體弱多病者或因病足不出戶者)全年應(yīng)每日服用一次維生素D補充劑。在英國，約有五分之一人口(即大約1300萬人)維生素D水平偏低。英國國民保健署認(rèn)為，每天10微克的維生素D就足夠了。2018版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦，18-49歲成年人每天攝入鈣800mg，50歲及以上中老年人每天需攝入1000mg。

在中國人日常飲食中，多食用奶制品和深綠葉蔬菜等含鈣較高的食物可以補鈣，但是據(jù)營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，中國居民膳食鈣攝入量僅約為400mg，與推薦攝入量還有較大差距，這說明中國人群日常飲食中的含鈣量偏低，因此可通過喝牛奶或補充鈣劑來增加鈣攝入量。如果對牛奶中的乳糖不耐受，可以選擇無乳糖牛奶�？紤]到食物的多樣性，建議每天至少喝牛奶300ml(100ml牛奶含鈣量100-120mg)，外加深綠葉蔬菜等其他富含鈣的食物。有人可能聽說過，補充鈣劑會導(dǎo)致便秘等不良反應(yīng)。但事實上，不同類型鈣劑中的鈣含量、吸收率和相關(guān)不良反應(yīng)都不同。具體怎么選呢?

目前，碳酸鈣咀嚼片因鈣元素含量較高，吸收率高，易溶于胃酸，是常用的鈣劑，但不良反應(yīng)為上腹不適和便秘等。而乳酸鈣、葡萄糖酸鈣同樣存在便秘的不良反應(yīng)。對于容易便秘的人、老年骨質(zhì)疏松患者，特別是臥床患者，補充鈣劑時尤其要考慮便秘的問題，還有考慮碳酸鈣咀嚼片服用困難的問題。對于有腎結(jié)石的人，也不建議補充碳酸鈣，因為可能會造成高鈣血癥、高鈣尿癥，導(dǎo)致出現(xiàn)新的腎結(jié)石，或原有腎結(jié)石增大，不利于患者的治療。想要避免便秘，不妨選擇醋酸鈣膠囊，它吸收率較高，服用后對胃刺激性小，不易便秘，另外也可用于老年腎臟病患者;或選擇碳酸鈣D3片，它含有的甘露醇有助于改善鈣劑導(dǎo)致的便秘。

中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識》建議，骨質(zhì)疏松癥患者及高風(fēng)險人群遵循以下膳食原則：

維生素D是人體必需的營養(yǎng)素，其活性產(chǎn)物能促進(jìn)小腸對鈣的吸收，有利于骨骼的正常礦化。人體維生素D的主要來源是皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)陽光中的紫外線照射生成，所以適當(dāng)曬太陽很重要(具體建議見后文)。建議多吃富含維生素D的食物種類，如脂肪較多的野生海魚(因為維生素D是脂溶性的)和受陽光照射后的蘑菇。中國18-64歲成人維生素D推薦攝入量為400IU/天，65歲及以上人群攝入量為600IU/天。

充足的蛋白質(zhì)攝入有助于維持骨骼和肌肉功能，降低骨質(zhì)疏松性骨折后并發(fā)癥的風(fēng)險。蛋白質(zhì)是骨合成膠原蛋白的主要營養(yǎng)物質(zhì)。有研究表明，較高的蛋白質(zhì)攝入量可能對保護(hù)腰椎骨密度有益，并且與較低的髖部骨折風(fēng)險存在相關(guān)性。需要注意的是，如果每天鈣攝入量低于800mg、動物蛋白攝入較高時，反而會升高髖部骨折的風(fēng)險，可能因為這樣做增加了尿鈣流失。建議在鈣攝入充足的前提下，每日攝入蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg(比如一個60kg的人，每天需攝入48-60g蛋白質(zhì))，將每天的蛋白質(zhì)總量均衡分配到一日三餐中，這更加有利于蛋白質(zhì)合成。保證蛋白質(zhì)的攝入，要盡量做到每天優(yōu)先選擇魚和禽類，每周攝入魚280-525g，畜禽肉280-525g，蛋類280-350g，平均每天攝入肉蛋類的總量為120-200g;每日1個雞蛋，不棄蛋黃;經(jīng)常吃豆制品，適量吃堅果;保證奶及奶制品攝入，攝入量相當(dāng)于每天液態(tài)奶約300ml為宜。

維生素K能促進(jìn)蛋白與鈣離子結(jié)合，在鈣鹽沉積中發(fā)揮不可缺少的作用。同時，維生素K還能促進(jìn)成骨、抑制骨吸收，雙向調(diào)節(jié)骨代謝平衡，是一種對骨健康重要的維生素。維生素K補充劑有助于降低骨量丟失和骨質(zhì)疏松患者的骨折風(fēng)險。中國成人維生素K的適宜攝入量為80μg/天。建議骨質(zhì)疏松患者和高危人群保證深綠葉蔬菜的攝入量，占每日蔬菜量的1/2，以滿足維生素K攝入。

另外，適當(dāng)曬太陽，保持充足的陽光照射，是獲取維生素D的重要來源，也有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松。尤其對于維生素D缺乏或不足的人群，需要通過陽光照射來調(diào)節(jié)。在可以暴露四肢皮膚的季節(jié)，如夏季，盡量通過陽光照射獲得維生素D，接受陽光照射時要求四肢暴露、不使用防曬霜、不隔玻璃、不打傘，時間選擇在10-14點之間比較理想，照射時間為5-10分鐘，每周2-3次。老年人和皮膚顏色較深的人，需要更長時間的陽光照射。

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識》建議，老年人或骨質(zhì)疏松的患者要減少久坐，每周至少進(jìn)行150-300分鐘的中等強度運動，或者每周75-150分鐘的高強度有氧運動，或者效果相當(dāng)?shù)闹械葟姸群透邚姸冉M合有氧運動。鼓勵進(jìn)行多元化運動，包括有氧運動、肌肉強化和平衡訓(xùn)練活動。運動前應(yīng)先做熱身活動;運動中，應(yīng)防止跌倒。強調(diào)運動方式、頻率、時間、強度的個體化，以保持現(xiàn)有功能為度，適度提高即可。

瑜伽可以達(dá)到肌肉強化的目的，而舞蹈、太極拳、園藝等，有助于增加或保持骨量，比較適合老年人。有研究發(fā)現(xiàn)，太極拳對緩解腰椎和椎骨近端的骨密度下降和骨代謝的生物標(biāo)志物有積極作用，為有效達(dá)到強健骨骼的作用，建議至少堅持12個月。

此外，很多人可能會選擇步行。步行適合所有人群，慢走、中速走、快走，因人而異。雖然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降。對于絕經(jīng)期女性，建議快走或慢跑結(jié)合散步，每天至少30分鐘，有助于減少絕經(jīng)期女性髖部和脊柱骨密度丟失。需要注意的是，無論是戶外還是居家活動，都要量力而行，應(yīng)根據(jù)自身健康水平，決定運動的強度。當(dāng)有慢性病、不能每周進(jìn)行150分鐘中等強度的有氧運動時，應(yīng)盡其能力和條件允許進(jìn)行運動。

有研究證實，吸煙女性的髖部骨折風(fēng)險顯著增加，尤其是吸煙量較大的人，而戒煙10年及以上后，風(fēng)險顯著下降。此外，與不喝酒的人相比，每天喝3杯酒精飲料與更高的髖部骨折風(fēng)險相關(guān)，酒精攝入量越多、髖部骨折風(fēng)險越高。所以，建議在日常生活中，避免吸煙、酗酒，最好是戒煙限酒。

[參考資料]

[1]Bone density test, MAYOCLINIC, retrieved Sep 20, 2024 from https: //www. mayoclinic. org/ tests - procedures/bone-density-test/about/pac-20385273

[2]中國營養(yǎng)學(xué)會. 中國居民膳食指南(2022)[M]. 第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2022

[3]中國營養(yǎng)學(xué)會骨營養(yǎng)與健康分會,中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會等. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2020,08:643-653.

[4]中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會等. 中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2023)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2023,10(16).

[5]中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會,中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松康復(fù)分會. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥康復(fù)干預(yù)中國專家共識[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2019,41(1):1-7.

[6]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會. 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量第2部分：常量元素. Retrieved Sep 20, 2024, from http:/ /www. nhc. gov.cn/ ewebeditor/ uploadfile/ 2018 /05/ 2018 0523144024622.pdf

【專家檔案】：

上海復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心骨科主任醫(yī)師,脊柱外科疾病微創(chuàng)治療中心副主任。

【學(xué)術(shù)任職】：《臨床醫(yī)學(xué)工程雜志》編委，《中國組織工程與臨床康復(fù)研究雜志》青年審稿人和編委委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨傷專業(yè)委員會第一屆委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨傷專業(yè)委員會科普工作組常委，國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康推進(jìn)項目專家委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會基礎(chǔ)學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會會員，中華中醫(yī)藥學(xué)會康復(fù)技術(shù)傳承創(chuàng)新平臺委員，中國組織工程研究雜志社醫(yī)工融合聯(lián)盟第一屆委員，強生講師團(tuán)成員。

【主頁方向】：從事臨床醫(yī)療工作30余年，擅長脊柱外科，醫(yī)用生物力學(xué)研究。

【學(xué)術(shù)成就】：2016年獲北京市優(yōu)秀科技論文二等獎，2019年復(fù)旦大學(xué)上海市公共衛(wèi)生臨床中心PBL講課比賽第二名，2019年上海市公共衛(wèi)生臨床中心抗疫優(yōu)秀人員，2019年復(fù)旦大學(xué)優(yōu)秀亞專科，2024年《中國組織工程與臨床康復(fù)雜志優(yōu)秀論文獎》。

【出診地點】：上海市公共衛(wèi)生臨床中心

【出診時間】：周四(上午)骨科專家門診，周四(下午)腰椎退變與骨質(zhì)疏松�？崎T診