長期以來，我國醫(yī)療服務主要是基于服務量積累的驅動模式，存在一些長期性的結構性問題。具體表現(xiàn)為醫(yī)療服務生產(chǎn)要素投入不斷加大，醫(yī)院和床位越來越多，醫(yī)療服務總量越來越大，但醫(yī)療服務質量內涵有待優(yōu)化；我國公立醫(yī)院通過擴張?zhí)峁└�多的醫(yī)療服務獲得粗放性發(fā)展，其可持續(xù)性較差。然而，統(tǒng)籌需求和供給、兼顧效率與公平是未來我國醫(yī)療改革的重要取向。探討更為合理、科學的醫(yī)療診療模式暨“價值醫(yī)療”，有著非常廣闊的應用前景。

盧長林教授在組織大查房，研討危重疑難病人的診治方案

一、背景

1、“價值醫(yī)療”模式的提出

基于價值的衛(wèi)生服務（Value-based health care delivery，VBHCD）這一綜合理念，即關注健康投入與實現(xiàn)健康產(chǎn)出的成本之比。這種以價值為基礎的衛(wèi)生服務體系主要包含6大元素：一是個體化重塑醫(yī)療服務團隊、整合醫(yī)療單元；二是評價每位患者的治療效率和成本；三是服務周期整體支付；四是多平臺醫(yī)療服務系統(tǒng)；五是擴大優(yōu)質醫(yī)療資源的覆蓋。六是建立實用的信息技術平臺。6大元素以提高患者醫(yī)療價值為核心，在醫(yī)療服務過程中相得益彰。這種新理念的提出產(chǎn)生了新的醫(yī)療模式，即“價值醫(yī)療模式”。

推行價值醫(yī)療，第一是要降低醫(yī)療總成本，包括診治過程中的資金成本、時間成本和精神成本等；第二是要治療效果最大化，這是一個相對概念，需結合醫(yī)患雙方需求進行綜合考量，以求在診治后取得了令其滿意的、達預期的效果�！皟r值醫(yī)療”的理念立足于患者實際體驗，對醫(yī)療服務全流程有清晰的感受度，認知醫(yī)療技術與治療效果、平衡期望度、舒適度、安全感和尊嚴感等。

隨著“價值醫(yī)療”模式的推廣，其概念也不斷豐富。從初始的“價值醫(yī)療是患者需求得到滿足的體現(xiàn)”到當下較為實際的概念“人健康結果(outcomes)與投入成本(costs)的比值”。醫(yī)療服務價值的衡量標準在不斷完善，從感知價值到社會價值，又細分為過程價值（包含透明度、責任感和參與度）和內容價值（包含臨床效果、成本效率等）。

2、價值醫(yī)療模式在國外的現(xiàn)況。

實施“以價值成本為主的醫(yī)療服務項目購買（Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP）”，即根據(jù)患者需求與醫(yī)療機構的實際情況對HVBP項目設定專屬的評價體系。目前，價值醫(yī)療模式下的績效評價體系涵蓋4個維度，共計23個評價指標，包括：臨床護理/臨床結果維護，有9項評價指標；個人和社區(qū)參與維度，有7項評價指標；安全性維度，有6項評價指標；效率和成本降低維度，有1項評價指標。項目的推行確保了醫(yī)療機構有明確的參照體系對醫(yī)療質量有目標、有取向地進行優(yōu)化整合。

3、“價值醫(yī)療”模式在國內的初識

隨著“價值醫(yī)療”在國外的不斷實施，我國也開始積極探索和實踐。2015年始，國家層面對艱巨繁重的改革任務，牢牢把握保基本、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點和立足點，堅持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的“三醫(yī)聯(lián)動”，用改革的辦法破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會辦醫(yī)、開展分級分層診療等方面邁出一大步，在縣級公立醫(yī)院綜合改革、實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度等方面實現(xiàn)更大突破，在方便群眾就醫(yī)、減輕看病負擔上取得實效，不斷提升了醫(yī)療衛(wèi)生水平，滿足人民群眾的多層次健康需求。

2017年，提出了“價值醫(yī)療”的5個發(fā)展方向，即5E方向，療效（efficacy）、效率（efficiency）、效益（effectiveness）、賦能患者（empowerment）和醫(yī)患同心（empathy），強調價值醫(yī)療倡導實現(xiàn)供給側（醫(yī)療機構）與需求側（患者人群）的利益平衡。

2018年基于價值模型，結合我國當前醫(yī)療成本不斷攀升的形勢對價值醫(yī)療服務體系進行了構建，提出價值醫(yī)療的實現(xiàn)需要發(fā)揮患者、醫(yī)療團隊、醫(yī)院管理團隊和相關制度政策四方面作用。實現(xiàn)價值醫(yī)療路徑主要有衛(wèi)生技術評估、以效價為目標重構醫(yī)療流程、以人為本的一體化服務理念、信息化、標桿分析、支付制度、組織等關鍵因素。我國的醫(yī)療服務模式在價值驅動模式上的研究不斷深入。

同時充分認識到實現(xiàn)醫(yī)務人員的價值也是“價值醫(yī)療”模式的重要目標之一。進一步健全我國醫(yī)務人員培養(yǎng)評價制度，突出實踐能力業(yè)績導向，通過提升醫(yī)務人員福利待遇，拓寬成長平臺，維護合法權益，完善安全保障機制，解決醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)發(fā)展的后顧之憂。

二、問題及分析

1、難點在于如何界定“價值醫(yī)療”的含義

醫(yī)療服務價值的定義和衡量方式具有很強的特殊性，價值醫(yī)療需界定醫(yī)療服務與醫(yī)療投入后所產(chǎn)生的實際效率和受益，權衡醫(yī)方、患方和社會面等多層級的消耗與產(chǎn)出，從而達到量化醫(yī)療服務的投入與產(chǎn)出比。

2、“價值醫(yī)療”如何體現(xiàn)經(jīng)濟性

價值醫(yī)療的經(jīng)濟性需從醫(yī)保、患者和醫(yī)療服務提供者等多維度的經(jīng)濟支出進行考量；廣義上將，尚需考量發(fā)生在醫(yī)療主體結構外的社會成本。從更為宏觀的視角去探討醫(yī)療成本更能夠體現(xiàn)“價值醫(yī)療”的價值所在。

3、 價值醫(yī)療評價體系對信息平臺的要求

價值醫(yī)療需要同時評估醫(yī)療機構、醫(yī)生、患者家庭等多個維度的數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行賦能分析，以智能化的數(shù)據(jù)精準研判十分重要。目前我國各級醫(yī)療機構間認知和技術同質化存在障礙，醫(yī)療信息難以有效共享，導致信息不對稱也是過度醫(yī)療和無效醫(yī)療的重要原因。同時，由于價值醫(yī)療需要對患者及家庭的長期成本進行評估和隨訪，因此跟蹤隨訪或者通過醫(yī)保、金融等手段追蹤患者總體花費支出是必要的；如何有效利用大數(shù)據(jù)信息工具，如何減少人力資源進行精準長期隨訪，如何保護多方隱私也是價值醫(yī)療模式的重點和難點。

三、對策

1、 夯實“價值醫(yī)療”實施的基礎

價值醫(yī)療模式有別于以往粗放的醫(yī)療管理模式之關鍵在于具有全面性、精準性、個體性和長期性。因此，更需要調動大數(shù)據(jù)資源、打造智能化、安全化的評估平臺，打破醫(yī)療信息藩籬。人工智能、大數(shù)據(jù)運算分析和信息化技術的全面高速綜合發(fā)展是有效構建 “價值醫(yī)療”的重要基礎。

(1) 科學評估是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要工具。

科學的衛(wèi)生技術評估（Health Technology Assessment，HTA）以衛(wèi)生決策應用為導向，基于全面、系統(tǒng)及客觀的研究證據(jù)進行整合和分析，內容涵蓋了安全性、有效性、經(jīng)濟性及社會、倫理等。HTA為各層次的決策者提供準確信息和合理決策依據(jù)，對衛(wèi)生技術的開發(fā)、應用、推廣與淘汰實行政策干預，從而優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高有限醫(yī)療資源的利用質量和效率。

(2)一體化服務模式是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要路徑